Discours d’Agnès Buzyn – Pacte de refondation des urgences

Mesdames, messieurs,

Le 14 juin dernier, nous étions réunis ici, au Ministère des Solidarités et de la Santé, pour écrire ensemble un nouveau chapitre dans l’histoire de nos services d’urgence.

C’était absolument nécessaire et j’ai tenu, comme vous tous, à ce que ce soit un chapitre utile.

Il ne s’agissait pas de commander un énième rapport.

J’ai bien insisté sur ce point en confiant à Thomas MESNIER et à Pierre CARLI une « mission flash », destinée à apporter des solutions concrètes et opérationnelles à une détresse qui remonte à loin et s’exprime avec gravité depuis plusieurs mois dans nos services d’urgences.

Cette mission devait être également fondatrice d’un nouveau modèle, chacun convenant que nous étions parvenus au bout de son fonctionnement actuel.

J’ai voulu que toutes les parties prenantes puissent s’exprimer, contribuer et trouver ensemble des solutions de fond, durables et innovantes.

J’ai aussi voulu que nous puissions nous inspirer d’organisations qui ont fait leur preuve et qui rappellent que notre système de santé s’adapte en permanence et qu’il ne faut pas accepter la fatalité du renoncement.

Ce travail a été mené à bien et je remercie chaleureusement Thomas MESNIER et PIERRE CARLI de s’être mobilisés pendant tout l’été pour aller à la rencontre des professionnels sur le terrain et analyser les nombreuses contributions qui leur ont été faites.

Leur engagement n’aura pas été vain, puisque ces échanges nous permettent aujourd’hui d’en être à l’heure des propositions et donc, des changements.

Avant de les exposer, j’aimerais revenir sur ce qui les a rendues nécessaires, sur cette saturation à tous les sens du terme, qui n’est pas apparue il y a quelques mois, et qui nous dit quelque chose sur l’ensemble de notre système de santé.

Le malaise des urgences, c’est le résultat des grandes mutations de notre société.

Je pense à ce que sont devenues les urgences dans le quotidien des Français et à quoi elles se sont substituées.

La figure rassurante du médecin de famille, qui prenait les décisions sur les besoins de santé et qui était joignable à toute heure du jour et de la nuit, c’est une figure qui a perdu de son évidence pour beaucoup de Français, et qui ne répond plus à la conception qu’ont les nouvelles générations de médecins de leur exercice professionnel.

Avec la perte de ce repère, nombreux sont les Français qui expriment aujourd’hui une difficulté pour se repérer et s’orienter dans notre système de santé.

Je sais combien les libéraux se mobilisent aujourd’hui et sont prêts à le faire encore davantage demain, en particulier dans le cadre des communautés professionnelles territoriales de santé qui émergent, pour garantir l’accès de chacun à un médecin traitant.

C’est un combat fondamental à mener, parce que le médecin traitant est et doit rester le gage d’un suivi au long cours, d’une prise en charge globale qui intègre une dimension préventive et curative et qui contribue à la bonne orientation des patients dans le système de santé.

Sans médecin traitant, l’errance médicale s’accentue, les patients n’ont plus personne à qui s’adresser et les urgences deviennent tout à la fois le premier et le dernier recours ; les urgences apparaissent en fait pour beaucoup comme le seul recours.

Il en résulte un engorgement des services d’urgences et cette situation fait peser une pression néfaste pour tout le monde.

Pour ceux qui y travaillent évidemment, et le quotidien des professionnels des services d’urgences, confrontés à de l’impatience, à des incivilités et à des flux de patients dont l’état ne répond pas aux critères de l’urgence, est devenu trop pénible.

Pour les patients, évidemment aussi, qui doivent parfois attendre au-delà du raisonnable pour être pris en charge, parce que nombre d’entre eux relèveraient soit d’autres services, soit de la médecine libérale, mais en aucun cas des urgences.

Cette situation met en tension la capacité du système tout entier à bien traiter la véritable urgence, aussi bien à son arrivée que dans la suite de sa prise en charge.

Thomas MESNIER et Pierre CARLI ont fait ces constats et je retiens de leur travail la nécessité de refonder les urgences non pas en tant que telles, mais dans leur lien avec l’ensemble du système de santé.

Ce constat est partagé par tous : il faut redonner du sens aux urgences.

Redonner du sens, c’est peut-être d’abord s’accorder sur une définition et mesurer ce qui sépare la réalité de cette définition.

Qu’est-ce qu’un service d’urgence ?

J’oserais une tautologie pour répondre à cette question : un service d’urgences, c’est un service qui accueille et prend en charge, à toute heure, les patients vivant une situation d’urgence médicale.

Celle-ci peut engager le pronostic vital, nécessiter des gestes de réanimation, ou n’être que ressentie, liée à une angoisse légitime qu’il faut lever rapidement.

Elle peut concerner le grand public ou un segment bien précis de la population, comme les enfants ou les patients souffrant de pathologies psychiatriques.

Ce qui compte, c’est que ces services doivent être prêts, à toute heure, à prendre en charge la détresse provoquée par toute situation d’urgence médicale.

Force est pourtant de constater que ça n’est pas la réalité des urgences aujourd’hui, qui sont restées à tort la porte d’entrée de l’hôpital, et il faut le dire, parce que cet usage est devenu la règle au fur et à mesure des années, les urgences sont même devenues pour trop de nos concitoyens la porte d’entrée du système de santé tout entier.

Les urgences ne doivent plus être une gigantesque salle d’attente où l’impatience le dispute à l’anxiété. Cette réalité des urgences doit être stoppée.

Je veux donc donner aux acteurs hospitaliers et libéraux les moyens d’une véritable refondation.

Ces moyens, ce sont douze mesures chiffrées.

Ce sont douze mesures fondatrices, qui permettent de traiter les difficultés des urgences dans leur diversité et dans leur complexité.

Dès aujourd’hui, nous pouvons et nous devons passer à l’action pour apporter aux Français une alternative concrète et attractive au « tout-urgences », avec une boussole simple et efficace, pour accéder facilement à l’offre de soins adéquate.

Pour cela, nous devons créer le grand service d’accès aux soins qui manque à notre système de santé et dont les Français ont besoin pour obtenir une réponse rapide et concrète à leurs besoins.

Nous devons changer les modes de financement, aller plus loin et plus vite sur la reconnaissance et la valorisation de toutes les compétences des soignants, mais aussi mieux protéger celles et ceux qui nous soignent.

Nous devons, enfin, garantir que trouver des lits d’aval ne soit plus un casse-tête, et regarder les besoins en face dans chaque territoire.

La première d’entre elles, c’est la mise en place dans tous les territoires, sur la base d’un partenariat de grande ampleur entre hospitaliers et libéraux, d’un service universel pour répondre à toute heure à la demande de soins des Français : le service d’accès aux soins (SAS). J’y reviendrai.

Les trois suivantes, visent à désengorger les urgences en renforçant les alternatives en ville.

L’objectif est de proposer en cabinet et en maison ou centre de santé des consultations sans rendez-vous aussi simples d’accès qu’aux urgences, afin que seul le motif médical compte dans le choix d’orientation. C’est donc :

  • Le renforcement de l’offre de consultations médicales sans rendez-vous en ville grâce à la structuration des communautés professionnelles territoriales de santé, le déploiement des assistants médicaux et à la création de 50 nouvelles maisons médicales de garde (Mesure 2) ;
  • Des consultations sans rendez-vous bénéficiant des mêmes éléments d’attractivité que les urgences, accessibles en transports sanitaires urgents, proposant le tiers payant sur les horaires de la garde et s’appuyant dans les structures de ville qui le peuvent sur un petit plateau de biologie in situ (Mesure 3) ;
  • C’est aussi généraliser la possibilité pour les patients d’accéder à une prise en charge de certains problèmes de santé par des soignants non médecins, via le développement de la pratique avancée et des protocoles de coopération (Mesure 4) ;

La proposition suivante vise également à éviter le recours aux urgences lorsqu’il n’est pas pertinent, voire risqué : il s’agit de financer dans tous les hôpitaux la mise en place d’un circuit d’admission dédié aux personnes âgées pour éviter les urgences (Mesure 5).

Ces 4 premières mesures, qui touchent à ce qu’on appelle « l’amont » des urgences, sont cohérentes et prolongent les travaux conduits dans le cadre de Ma santé 2022, qui ont eu une première traduction dans les accords conventionnels souscrits en juin dernier avec les médecins libéraux et l’ensemble des professionnels de santé libéraux.

Il faut que les urgences retrouvent leur vocation d’accueil de l’urgence médicale, et ne soient plus assimilées, comme c’est le cas pour certains de nos concitoyens, à une porte d’entrée indifférenciée dans le système de santé.

Il nous faut également organiser les hôpitaux différemment, avec d’autres voies d’accès que les urgences pour l’hospitalisation non programmée.

S’agissant de l’organisation même des services d’urgences, nous allons :

  • Intégrer la vidéo-assistance dans tous les SAMU, pour permettre par exemple au médecin qui régule de vérifier d’abord l’état d’un résident d’EHPAD avant de prendre la décision de l’adresser aux urgences (Mesure 6) ;
  • Nous allons aussi mettre à la concertation, dans les deux mois qui viennent, l’émergence de nouvelles organisations pour mieux optimiser le temps d’urgentiste nécessaire au fonctionnement un service d’urgence ou un SMUR, et s’appuyer davantage sur les compétences des paramédicaux (Mesure 7) ;
  • Nous allons enfin, et c’était très attendu, étendre les compétences des infirmiers aux urgences, pour qu’ils puissent prendre en charge avec plus d’autonomie les patients qui s’y présentent et gagner en reconnaissance, y compris salariale (Mesure 8).

Nous ne serions pas complets si nous ne nous attaquions pas sérieusement aux dérives de l’intérim médical, dont les urgences pâtissent évidemment (Mesure 9). Nous voulons mieux valoriser les urgentistes qui s’engagent dans une entraide organisée entre établissements d’un même territoire.

Nous allons également revoir le financement des urgences sur une base plus forfaitaire, pour les protéger de toute course à l’activité, les engager dans la lutte contre l’engorgement sans les pénaliser financièrement et les recentrer sur la prise en charge de l’urgence vraie (Mesure 10).

Le quotidien des urgences, ce sont malheureusement aujourd’hui beaucoup d’incivilités, et des professionnels qui parfois sont menacés voir agressés.

Les personnels des urgences sont chaque jour confrontés à la détresse, à la souffrance et à tout ce que notre société peut engendrer de violence et d’indifférence.

Je souhaite d’ailleurs que la mission engage dans les semaines à venir une réflexion sur la problématique sociale des urgences, en interrogeant notamment la mission des permanences d’accès aux soins de santé.

Parce que c’est une réalité : les urgences souffrent aussi des dysfonctionnements de nos solidarités.

La violence, c’est l’environnement de tous les jours pour les personnels des urgences. Mais face aux dérives, des limites doivent être posées et respectées.

Je ne tolère pas l’intolérable, et la sécurité des professionnels sera la priorité pour tous les hôpitaux, qui pourront enfin porter plainte au nom de l’institution en cas d’agression contre leurs équipes (Mesure 11).

De la même manière que nous allons développer les soins sans rendez-vous pour désengorger les urgences, nous devons et nous allons fluidifier les sorties des urgences, en mobilisant tous les acteurs, pour que la recherche d’un lit ne soit plus au mieux un parcours du combattant, au pire une mission impossible (Mesure 12).

Les urgences sont l’affaire de tous, y compris des services d’aval qui sont appelés à s’engager de manière forte et transparente pour l’accueil des hospitalisations non programmées.

Vous l’aurez compris, créer autre chose c’est :

  • D’abord retrouver l’urgence vraie dans les services dédiés, en créant des portes d’entrée dans le système de santé qui ne soient pas les urgences, et en offrant à la population une alternative en cabinet, en maison médicale de garde, en maison de santé ou en centre de santé pour les consultations sans rendez-vous ;
  • et pour cela, c’est aussi créer un nouveau service d’orientation et de guidage dans le système de santé, pour mieux accéder aux soins.
  • Le but, ce n’est pas de reporter sur l’ensemble de l’hôpital la détresse des services d’urgences. On règle rarement un problème en le déplaçant.

Le but, c’est bien de redonner à chacun son rôle.

Cette réouverture des portes de l’hôpital n’est possible et viable que dans un système où la médecine libérale amplifie sa capacité à prendre en charge des soins sans rendez-vous.

Je sais que la médecine libérale s’y attelle pleinement en cette rentrée placée sous le signe de la mise en œuvre des récents accords conventionnels.

Parce que le souci principal du patient, c’est bien de trouver un professionnel de santé capable de le prendre en charge ou, en cas de besoin spécifique, de l’orienter vers un autre type de prise en charge.

Le souci principal du patient, il est simple : c’est de pouvoir être pris en charge de manière simple, rapide et complète quand il fait face à un besoin de santé soudain, inopiné et non programmé.

Cette offre de soins non-programmés existe déjà couramment pour les patients qui ont un médecin traitant, mais elle n’est pas forcément organisée pour y faire accéder les autres et se révèle pour le moment très variable d’un territoire à l’autre, et même d’un médecin à l’autre.

C’est pourquoi les communautés pluri-professionnelles territoriales de santé, et je sais que de nombreux projets sont déjà en gestation, ont pour mission d’organiser l’accès effectif des patients à une offre de soins non programmés, adaptée aux besoins de chaque territoire.

Les équipes des CPTS seront soutenues financièrement et elles disposent, selon l’accord signé, de 6 mois pour mettre en place une organisation en propre des soins non programmés dans leur territoire, et de 18 mois pour la rendre effective.

Nous ne pouvions pas non plus ne pas considérer la situation spécifique des personnes âgées.

Je le rappelle : en 2017, 43% des passages aux urgences suivis d’une hospitalisation complète concernaient des patients âgés de 65 ans et plus du quart, des patients âgés de 80 ans et plus.

Trop souvent, ce passage aux urgences n’est pas adapté.

Il faut privilégier, et c’était une préconisation du rapport sur le grand-âge et l’autonomie, l’organisation des admissions directes en service hospitalier.

Là encore, la coordination entre la médecine de ville, les EHPAD et l’hôpital doit être organisée et les professionnels n’ont pas d’autres choix que de se parler et de travailler ensemble.

Je n’oublie pas la question tout aussi déterminante du nombre et de la disponibilité des lits d’aval.

Il faut rappeler, pour éviter les contresens et les caricatures, que la fermeture des lits n’est pas le résultat d’une approche comptable et financière.

Elle est avant tout le résultat naturel de la réduction de la durée des prises en charge en hospitalisation et du développement de l’hospitalisation de très courte durée. Ce constat est international et la France ne fait pas exception.

Les Français doivent savoir que les besoins de lits en aval des urgences, et en aval de l’aval, sont parfaitement modélisables et prédictibles tout au long de l’année.

La question posée, c’est donc celle de l’adaptation de nos organisations, parce que nos besoins ne sont pas identiques tout au long de l’année.

Il est donc indispensable de mieux gérer au sein de l’hôpital la conciliation du travail programmé et du travail non programmé, avec un fonctionnement plus fluide, pour que les lits de médecine en aval des urgences soient eux-mêmes rapidement libérés.

Les engagements pluriannuels conclus entre les groupements hospitaliers de territoire et leur ARS de rattachement devront expressément comporter des mesures pour réserver à l’aval des urgences les places et les lits nécessaires.

Si des fermetures de lits de médecine doivent être réinterrogées, elles le seront. Il est parfaitement concevable de créer des unités d’hospitalisation de post-urgence médicale et gériatrique, et donc de rouvrir des lits.

Trouver des lits d’aval ne doit plus être un casse-tête et il en va de la responsabilité de chacun.

D’ici l’été 2020, je veux aussi que tous les Français disposent d’un moyen d’accéder en toute circonstance, à distance, à un service capable de répondre à leurs besoins de santé et de leur éviter de se rendre inutilement dans un service d’urgences.

Bien souvent, et c’est heureux, ce service est déjà assuré par leur médecin traitant, dont la place et le rôle demeure plus que jamais LA garantie d’un parcours de soins fluide et de qualité. Il faut s’en féliciter et redire combien cette place du médecin traitant doit être garantie et consolidée.

Mais à certaines heures, dans certaines circonstances, cette réponse directe n’est pas possible.

Pour garantir en permanence cette réponse à distance aux besoins de santé qui s’expriment, il nous faut donc l’organiser sous forme de service. Ce service, ce sera le SAS, le « Service d’Accès aux Soins ».

Ce service d’accès aux soins, il part du principe qu’il est aujourd’hui indispensable d’offrir à chacun un service simple et lisible, pour accéder à toute heure et à distance à un professionnel de santé qui lui fournira un conseil, un téléconsultation ou une orientation, selon son état, vers une consultation sans rendez-vous ou un service d’urgences.

Je souhaite pour cela m’appuyer sur l’opportunité historique que constitue la montée en charge des communautés professionnelles territoriales de santé pour envisager une réponse à la fois collective, avec les marges de manœuvre qu’offre la coopération, et territoriale, c’est-à-dire intégrée à la réalité d’un bassin de vie.

Je souhaite que ce service nouveau, universel, soit fondé sur un partenariat étroit et équilibré entre les libéraux et les professionnels de l’urgence hospitalière, en lien également, bien entendu, avec les services de secours.

Le SAS, ce n’est pas, et c’est à la fois un principe et une garantie que je fixe, l’extension de la régulation hospitalière à la régulation des soins de ville.

Le SAS, c’est le garant collectif du bon fonctionnement de l’offre de soins de chaque territoire.

Et ce bon fonctionnement est un véritable bien commun, pas seulement pour le patient, qui pourra plus facilement se repérer et requérir les soins dont il a besoin, mais aussi pour tous les acteurs de l’offre de soin qui y ont un intérêt partagé.

Vous aurez la charge de débattre des modalités techniques et pratiques d’organisation de ce nouveau service de réception et de traitement des appels dans le champ de la santé, mais son objectif est très clair : il doit permettre de donner le premier niveau de réponse à des besoins de santé.

Ce service doit être accessible par téléphone, mais aussi en ligne, ne serait-ce que pour permettre une cartographie des services disponibles.

Pour la mise en place de ce SAS, je compte sur tout le monde : les hospitaliers comme les médecins libéraux. L’intelligence de notre système de santé, c’est la responsabilité de tous.

Le SAS sera le repère d’un système de santé rationnel, coordonné et, c’est notre vœu à tous, profondément moderne. Le symbole d’un système de santé où l’on oriente les patients quand il faut, là où il faut.

Parce que ce qui m’importe plus que tout, c’est le patient et c’est la réponse apportée aux besoins de santé des Français.

Si aller aux urgences est devenu un réflexe, c’est parce qu’il manque une boussole, il manque une voix, il manque la présence d’un professionnel qui peut rassurer, donner des conseils et indiquer la marche à suivre.

Dorénavant, une fois déterminées les modalités pratiques, dans un délai que je fixe à deux mois, les Français auront cette boussole qu’est le service d’accès aux soins.

C’est un service universel, accessible à tous, sur tous les territoires. Et j’insiste bien sur ce point : quel que soit le lieu d’appel, en zone urbaine comme en zone rurale, chacun aura accès à ce service. Il en va de l’égalité dans l’accès aux soins et nous y sommes tous très attachés.

Mesdames, messieurs,

On ne crée pas quelque chose de nouveau sans moyens nouveaux.

Ce que je viens vous annoncer, et qui vous est détaillé dans le pacte de refondation qui vous sera remis, ce sont des mesures concrètes, de grande ampleur, qui représentent 750 M€ de moyens nouveaux pour les trois années qui viennent.

Parce qu’il ne suffit pas de dire que trop de personnes vont aux urgences pour des situations qui ne le justifient pas. C’est culpabilisant et au fond, pas très constructif.

Il faut proposer à tous les Français un accès à des soins sans rendez-vous, pour que les urgences retrouvent ce pourquoi elles existent et qu’elles cessent d’être pour beaucoup le seul recours.

Thomas MESNIER et Pierre CARLI ont identifié les grands axes d’une réforme rapide et opérationnelle de nos services d’urgences et, au-delà, de l’organisation des soins non-programmés.

C’est le sens de mes propositions et j’ai la certitude qu’avec ces moyens nouveaux, qui permettront de modifier en profondeur les usages, les urgences cesseront d’être demain le révélateur d’un système de santé dépassé, d’un système de santé que j’ai l’ambition de transformer et que je transformerai, avec vous.

Tout commence aujourd’hui !

J’en appelle à la mobilisation de chacun : à mes services bien sûr, aux Agences Régionales de Santé, à l’Assurance maladie, mais aussi aux établissements, aux professionnels de santé et à chacun d’entre nous, pour trouver le plus rapidement possible une traduction concrète à ces mesures.

Nous n’avancerons pas sans repère : des délais sont fixés et ils seront tenus.

Nous n’avancerons pas, cela va sans dire, sans vous, sans les professionnels des urgences et tous ceux qui chaque jour font vivre nos services d’urgences.

Les parcours professionnels des personnels soignants infirmiers et aides-soignants doivent être soutenus et valorisés, et tout ce qui pourra y concourir sera mis en œuvre, que ce soit en termes de reconnaissance des risques auxquels vous êtes exposés, ou de prise en compte de vos responsabilités et de vos compétences.

Des travaux complémentaires vont être engagés dans les jours qui viennent, avec vous tous, pour établir l’organisation précise du service d’accès aux soins, et pour construire d’ici la fin de l’année la gradation des structures d’urgence et des transports soignants urgents.

La mission elle-même évoluera pour encore plus refléter la participation de l’ensemble des professionnels, et notamment des professionnels libéraux pour mener les travaux de conception et de mise en œuvre du SAS.

Je me rendrai prochainement devant le conseil supérieur des personnels médicaux hospitaliers, comme je l’ai fait récemment devant le conseil supérieur de la fonction publique hospitalière pour échanger et travailler avec les organisations syndicales.

Je continuerai mes échanges avec l’ensemble des fédérations hospitalières et les syndicats libéraux. De la même façon, des projets prioritaires de rénovation des services d’urgences et des demandes de financement des investissements ont été identifiés et seront accompagnés.

Ce que je vous ai exposé aujourd’hui n’est pas autre chose que la déclinaison de Ma santé 2022 à la problématique des urgences.

Le réinvestissement de la médecine de proximité et l’effort consenti pour assumer collectivement une responsabilité clinique dans chacun des territoires (les CPTS) est le meilleur viatique pour lutter contre le recours indu ou évitable des services d’urgences.

La promotion d’un service d’urgences ancré dans son territoire a pour corollaire l’évolution du modèle de la régulation, de plus en plus vers une régulation territoriale, fondée sur la définition d’un nouveau service, pour répondre à un besoin identifié de première réponse, de repérage et d’orientation dans notre système de santé.

Ces évolutions seront facilitées par une gestion plus économe du temps médical utile et une meilleure utilisation, une meilleure reconnaissance et une meilleure valorisation de toutes les compétences des professionnels de santé.

Elles seront aussi facilitées par un mode de financement plus adapté aux nouvelles organisations médico-soignantes, et par une mobilisation des nouvelles technologies numériques et de communication.

Mesdames, messieurs,

Les mesures qui sont nées de la mission menée par Thomas MESNIER et Pierre CARLI, en concertation avec vous tous, sont des mesures ambitieuses, qui ont l’immense mérite de tenir compte de tous les leviers dont nous disposons et qui s’ancre dans le quotidien des urgences.

Je n’ai pas l’assurance de ceux qui prescrivent et qui promettent en l’air, j’ai l’humilité de ceux qui construisent et qui veulent trouver des solutions.

Depuis des années nos services d’urgences sont en souffrance. Tout le monde le voit, tout le monde le sait. Aujourd’hui, la prise de conscience est collective et là où une conscience collective émerge, de grandes transformations sont possibles.

Ça n’est pas un vœu que je formule, c’est un pacte et c’est mon engagement avec vous pour les urgences, au service des Français.

Je vous remercie.

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